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小腦梗死的定位診斷,一文讀懂!(附病例)

2019-11-12 作者:八孔的笛子 唐偉   來源:醫學界神經病學頻道 我要評論2
Tags: 小腦梗死  

小腦中腳的位置、結構、功能


圖1  小腦上腳、小腦中腳、小腦下腳

小腦中腳位置

位于顱后窩,腦橋和延髓后上方。其在影像學資料中表現如下,見圖2(磁共振T1、T2加權):


圖2小腦中腳(如圖中紅色箭頭所示)

小腦中腳的結構與功能


圖a


圖b
圖3(小腦傳入纖維示意圖 a和b)

小腦中腳:聚集了小腦主要的傳入纖維,主要由來自對側腦橋核(分散在腦橋核,皮質-腦橋-小腦通路中的灰質結構,主要負責小腦和前中央/前額皮質之間的閉環通路,控制運動的啟動、發送和執行)的白質纖維構成。除了來自大腦的神經纖維傳入小腦,前庭神經核也可以發出神經纖維通過小腦中腳傳入小腦,所以除了出現共濟失調外,還可以出現眼震、眩暈。

小腦的傳入/傳出通路比較高(40:1)—— 小腦上腳(SCP)是唯一傳出纖維路徑,通過齒狀核-紅核-丘腦束連接齒狀核與皮質。

行走困難(小腦共濟失調)、構音困難(言語斷續)、眩暈和面部無力是病變的常見臨床表現。

小腦前下動脈主要供應小腦中腳,而小腦其他的大部分區域主要由小腦上動脈和小腦后下動脈供血。


圖4:小腦前下動脈(AICA)梗塞軸位T2(A)、DWI(B)和ADC(C),顯示與T2高信號區的局部缺血區一致彌散受限病灶。

小腦血供


圖5:圖中介紹了椎-基底動脈系統的幾個主要分支:小腦后下動脈、小腦前下動脈、小腦上動脈、大腦后動脈等

基底動脈→小腦上動脈 → 小腦半球上表面、同側的上蚓部、齒狀核大部、小腦中腳上部、小腦上腳及橋腦被蓋外側;

基底動脈→小腦前下動脈→絨球、腹側小腦;

椎動脈→小腦后下動脈→小腦下半球及核團后部。


圖6:供應小腦各個血管的走行(BA:基底動脈  AICA:小腦前下動脈  VA: 椎動脈  SCA:小腦上動脈)


圖7(a):小腦各個分支的供血范圍(AICA:小腦前下動脈  PICA: 小腦后下動脈  SCA:小腦上動脈)


圖7(b):小腦各個分支的供血范圍(AICA:小腦前下動脈  PICA: 小腦后下動脈  SCA:小腦上動脈)

▎小腦上動脈:

內側支:小腦上蚓部、前髓帆等處;
外側支:小腦半球上面。

▎小腦前下動脈內側支和外側支:

供應小腦下面前部。(小腦下前動脈主要供應小腦、內耳、腦橋下部和延髓上部等處血液

▎小腦后下動脈(起自椎動脈或基底動脈下1/3段):

供應小腦下面后部(小腦蚓部和小腦半球下部)和延髓背外側。


圖8:藍色PICA:小腦后下動脈;  紫色AICA:小腦前下動脈;  灰色SCA:小腦上動脈

臨床工作中,記住圖8三幅圖,可以快速幫我我們判斷病變的供血分支:

在上圖中小腦中腳層面小腦中腳部分血供由小腦前下動脈供血,其余為小腦后下動脈供血;
腦橋上半部分層面,主要為小腦上動脈供血,小部分由小腦后下動脈供血,邊緣部分由小腦前下動脈供血,腦橋上半部分以上的小腦層面由小腦上動脈供血;
延髓層面基本由小腦后下動脈供血。

在前面部分學習了小腦各個部位的供血,方便快速定位。

接下來我們復習一下剛才所提到的知識點。

 知識點復習1:



上圖的影像學表現,主要考慮哪一個動脈閉塞?

A、小腦上動脈 
B、小腦后下動脈  
C、小腦前下動脈  
D、大腦后動脈

答題:B

 知識點復習2:  



上圖的影像學表現,主要考慮哪一個動脈閉塞?

A、小腦上動脈 
B、小腦后下動脈
C、小腦前下動脈 
D、大腦后動脈

答題:A

 知識點復習3:



上圖的影像學表現,主要考慮哪一個動脈閉塞?

A、小腦上動脈
B、小腦后下動脈 
C、小腦前下動脈
D、大腦后動脈

答題:B

 知識點復習4:



上圖的影像學表現,主要考慮哪一個動脈閉塞?

A、小腦上動脈  
B、小腦后下動脈  
C、小腦前下動脈  
D、大腦后動脈

答題:C

 知識點復習5:



上圖的影像學表現,主要考慮哪一個動脈閉塞?

A、小腦上動脈  
B、小腦后下動脈  
C、小腦前下動脈  
D、大腦后動脈

答題:B

小腦梗死的臨床表現

小腦后下動脈(PICA)或椎動脈閉塞綜合征:

導致眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經核) ;

交叉性感覺障礙(三叉神經脊束核及對側交叉的脊髓丘腦束受損);
同側Horner征(下行交感神經纖維受損);

飲水嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞(疑核受損);

同側小腦性共濟失調(繩狀體或小腦受損)。

小腦前下動脈(AICA)供血區梗死

AICA為外周和中樞前庭結構供血,包括內耳、側腦橋、小腦中腳等部位。因此,AICA梗死通常會導致外周和中樞前庭病變。

AICA供血區梗死的患者主要表現為頭暈/眩暈、眼球震顫、聽力下降、肢體和面部感覺喪失、共濟失調和辨距不良的各種癥狀的組合。行走困難(小腦共濟失調)、構音困難(言語斷續)、眩暈和面部無力是小腦前下動脈病變的常見臨床表現。

雖然AICA比PICA梗死要少見,但AICA梗死可導致突發性眩暈和同側感音神經性耳聾,這是由于迷路動脈供應的前庭蝸神經和內耳缺血造成的。

在梗死急性期檢測到的聽力損失通常會隨時間推移而恢復。內耳功能障礙可能會在AICA供血的小腦組織發生梗死之前出現,可能是由于內耳或腦干前庭結構對缺血的耐受性相對更脆弱。

▎接下來我們通過下面這個病例鞏固一下:

患者,男,62歲。因“反復頭暈21天”入院,患者21天前無明顯誘因下出現眩暈、復視,伴嘔吐,為內容物,10分鐘后出現左耳明顯聽力下降,耳鳴,外院診斷為“突發性耳聾”,給予甲強龍沖擊、高壓氧治療級對癥治療后癥狀改善,但仍有眩暈、復視、耳鳴、聽力下降等癥狀。

既往史:

高血壓病10年,最高血壓190/95mmHg,1年前有腦梗死(右側基底節區及雙側放射冠區腔隙性腦梗死),無遺留神經缺損癥狀。無煙酒嗜好。否認家族遺傳病史。

體格檢查:

左側上肢血壓130/60mmHg, 神經系統查體:雙側瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對光反射正常,雙眼固視水平眼震(+),快相向右,慢相向左,垂直眼震(+),呈旋轉垂直向上,左眼外展不到邊,露白約5mm,伸舌居中,雙側鼻唇溝對稱,飲水無嗆咳,咽反射正常,左側三叉神經分布區針刺覺減退,余顱神經檢查(-)。

雙側肢體肌力、肌張力正常。

雙側肢體針刺覺、溫度覺正常。左側指鼻試驗、左側跟膝脛試驗欠穩準,右側指鼻試驗、右側跟膝脛試驗穩準,雙側反擊征(-)。

上肢腱反射(+++),下肢腱反射(++)。雙側Babinski征(-)。雙側肢體針刺覺對稱。Romberg征(+),睜眼時向左側傾倒感,閉目后左側傾倒,行走時呈寬基步態,步行不穩,向左傾倒。頸軟,無抵抗,腦膜刺激征(-),頸椎無明顯壓痛,頸椎誘發試驗(-)。



對這個病例進行分析如下:

AICA梗死臨床主要表現:眩暈、嘔吐、眼球震顫,同側肢體小腦性共濟失調(前庭神經核、繩狀體受損);
病灶側周圍性面癱(面神經核及其根受累);
同側耳鳴、耳聾(蝸神經核受累);
病灶同側面部和對側肢體及軀干痛溫覺障礙(三叉神經脊髓束及核受累);
同側Horner征(網狀結構交感神經下行纖維受損);
可波及皮質脊髓束、腦干旁正中網狀結構、延髓。

小腦上動脈(SCA)梗死供血區梗死

(1) SCA為中腦尾部和小腦后部供血。

(2)小腦上動脈梗死發生率高于小腦前下動脈梗死, 約 70% 為 栓 塞 性 (多為心源性,少數為動脈源性, 為主動脈、鎖骨下動脈和基底動脈的粥樣硬化斑塊脫落),3 0 % 為血栓形成所致。

(3)臨床表現小腦上動脈閉塞可發生腦橋被蓋綜合征、中腦被蓋綜合征和小腦綜合征,但通常認為,小腦上動脈閉塞時 多出現小腦皮質梗死, 較少引起腦干受累。

(4)內側縱束受累出現眼震。中腦被蓋綜合征:

同側肢體小腦性共濟失調、 協調不良和肌張力減低;
可出現病側上肢靜止性震顫和舞蹈樣運動;
短旋動脈供血大腦腳底 ,與起自大腦后動脈近端和脈絡膜前動脈供血大腦腳底的分支有豐富的吻合,通常不出現梗死。

(5)小腦綜合征:

同側肢體小腦性共濟失調,小腦性語言;
少數患者可有眼球震顫、眩暈等。

小腦梗死分為三型:

(1)良性型(I型),一般無顱高壓、腦干受壓級腦室系統阻塞癥狀,病情輕,最常見,梗死直徑多<3.0cm;

(2)假腫瘤型(II型),有腦干及腦室受壓改變,顱內壓增高,可出現意識障礙,梗死直徑為3—5cm;

(3)昏迷型(III型),發病后短時間內出現昏迷,腦干受壓明顯,梗死直徑多>5cm,預后不良。

在臨床工作中,根據病人的體征及小腦梗死的面積,決定下一步治療。有時為了緩解顱內壓增高,必要時需行外科手術治療。

最后留下兩個病例作為思考題,對小腦梗死的定位診斷進一步的熟悉及鞏固。

病例一

患者,男,55歲,2015-8-17 11:00因“突發頭昏2天”入院,當日17:00和醫生交談時突發頭昏到底、嘔吐、大汗,左下肢輕癱。“波動性”意識障礙逐漸加重,頭顱DWI示:左小腦半球及顳葉、枕葉梗死伴出血。后顱窩減壓術后轉ICU,17天后死亡。



分析:主要考慮小腦后下動脈閉塞,引起梗死,四腦室受壓明顯,顱內高壓死亡。

病例二

患者7月15日開始無明顯誘因下出現頭暈,隨體位及頭位改變影響不大,出現站立及行走受限,伴有惡性、嘔吐,每日數次,非噴射狀,內容物,伴有耳鳴、視物旋轉。患者咳嗽咳痰,胸悶不適,稍活動后明顯,無胸痛大汗,無言語障礙,無大小便失禁,未予以重視及處理,患者仍頭暈嘔吐,咳嗽胸悶不緩解,于7月17日11:50分入院。

查體:四肢肌力、肌張力正常,雙側Babinski征(-),雙側Chaddock征(-),雙側Gordon征(-),左側指鼻試驗欠穩準。



問:哪支血管梗塞及梗塞可能的原因?   

分析:小腦后下動脈 ;患者MRA提示血管形態良好,動脈硬化不明顯,需要考慮存在心源性栓塞。

備注:以上圖片節選自《腦血管解剖及病理 三維血管造影圖譜》。部分圖片來源于網絡,僅供學習使用,如有侵權請聯系刪除。

本文整理自大連大學附屬新華醫院神經內四科唐偉《小腦梗死的定位診斷》。


唐偉教授,擅長帕金森病早期診斷、分期治療,老年性癡呆早期診斷及治療,腦血管病的綜合治療。

中華醫學會遼寧省分會精神病學會委員;中華醫學會遼寧省分會臨床流行病學會委員;大連市醫學會精神病分會副主任委員;遼省高血壓與中風學會第四屆理事;《中國醫藥科學》審稿專家;大連市精神病專業質控專家;大連大學青年骨干教師。大連大學碩士研究生導師;遵義醫學院兼職碩士研究生導師。



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136erSp****(暫無昵稱)

非常受益,很好的研究

(來自:梅斯醫學APP)

2019-11-16 19:16:04 回復

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2019-11-16 19:15:33 回復

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