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氣管切開手術麻醉中氣道管理2例

2019-8-21 作者:費建平 張代玲   來源:麻醉安全與質控 我要評論0
Tags: 氣管切開  氣道管理  

1.一般資料
 
病例1:患者,女,47歲,身高155 cm,體質量58kg,車禍,腦震蕩,左側第6、右側4、5、6肋骨骨折、骨盆骨折牽引外固定6d,胸部CT提示左肺感染,呼吸科建議氣管切開以便于纖維支氣管鏡下支氣管—肺泡灌洗清理及長期呼吸管理。患者入室,鼻導管吸氧,脈搏血氧飽和度(SpO2)98%,血壓(BP)140/80mmHg,心率(HR)90次/min,淺睡能喚醒,格拉斯哥昏迷評分(GCS)10分(M5V3E2),可配合麻醉醫生主動張口,負壓吸引清理口咽分泌物,嗆咳濃痰,部分干結成顆粒狀。
 
開放靜脈通道,術前15min微泵注射右美托咪定120μg/h,術中維持20μg/h;手術開始前持續微泵注射瑞芬太尼200μg/h。清醒、保留自主呼吸,局部麻醉下氣管切開手術,患者能夠聽從麻醉醫生指令配合完成氣管切開,連續3次置入氣管套管組件失敗(拔出內芯無氣流),患者體動劇烈,BP升高至200/105mmHg,SpO2降至75%,暫停手術,清理氣管切開造口,局部高流量鼻導管給氧(5-10L/min),靜脈注射拉貝洛爾7mg,5min后SpO2升至96,BP130/78mmHg。
 
手術醫生認為置入氣管套管組件時形成假道,局部水腫,氣道走向不明確,再次置入成功難度大。麻醉醫生將ID5.5的氣管導管連接螺紋管,接近氣管切開造口,有規則二氧化碳波形出現,逐漸深入,二氧化碳波形消失,患者煩躁不適,即退出氣管導管,二氧化碳波形又規則出現。再次嘗試,將氣管導管前端折彎,使插入走向與胸壁平行,患者嗆咳,氣管內混有血污的黃膿痰涌出,氣管內吸痰清理,銜接呼吸機,同步輔助呼吸,胸廓起伏,SpO2快速升至100%,退出氣管導管,由麻醉醫生循徑順利插入氣管套管組件,拔出內芯,接螺紋管,規則二氧化碳波形顯現,快速注射模式泵注瑞芬太尼8μg,靜脈注射地佐辛2mg,縫合固定。
 
病例2:患者,男,57歲,身高172 cm,體質量80kg,腦溢血(右基底節出血),左顳開顱血腫清除術后12d、氣管切開術后11d,氣管切開造口出血、頸前區血腫,擬行氣管插管全身麻醉下氣管造口清創、氣管套管重置術。患者入室清醒,GCS評分12分(M6V2E4),氣管切開、氣管套管在位通暢,脫氧SpO298%,BP138/78mmHg,HR78次/min。復習病史:患者術后出現低氧血癥,緊急氣管插管,發現咽喉水腫,2次嘗試失敗,改行氣管切開。
 
氣管套管連接麻醉呼吸機實施全憑靜脈麻醉,靜脈注射芬太尼0.1mg、丙泊酚100mg、順苯磺酸阿曲庫銨3mg,持續微泵注射瑞芬太尼300μg/h+丙泊酚200mg/h。氣道管理方案一:嘗試將ID5.0帶氣囊的氣管導管從氣管套管內插入,阻力大,嘗試失敗,放棄。氣道管理方案二:經口視頻喉鏡氣管插管。目鏡下見會厭蒼白、水腫,“U”型弧度消失;會厭下方組織水腫,未見前庭裂、左右聲襞、勺狀軟骨等結構顯現,沒有確切的裂隙顯露,深部顯露食道入口(管置入)。
 
麻醉醫生依據臨床經驗在會厭下方發現可疑黏膜皺襞,中心聚集處有帶蒂息肉樣“血塊”向外突出,吸痰管牽引但不能吸出,不能排除是上次氣管插管損傷的黏膜,不敢強行鉗出;嘗試氣管插管(ID6.5),阻力大;替換更細氣管導管(ID5.0),拔出導引絲,左右旋轉進入,有明顯阻力突破感,插入氣管,患者嗆咳;加深麻醉,控制呼吸,拔出氣管套管,清理創面,發現組織感染、水腫導致肌層血管裸露、出血。重新置入氣管套管,縫合固定,拔出氣管導管,帶出2.0 cm×0.8 cm血塊,分析由氣管切開口出血逆行進入聲門所致。
 
2.病例分析
 
病例1:在氣管切開造口完成情況下不能置入氣管套管組件開放氣道,反復嘗試形成假道;得益于保留自主呼吸,不至于落入窒息的危險境地;在氣管切開造口假道形成后,采用二氧化碳波形引導、探查到正確的氣管入口并插入氣管導管,此時應當先插入探條,然后退出氣管導管、導入氣管導管組件,更加安全可靠。也可嘗試使用可視內窺鏡探查,目鏡進入氣管后可以顯示特征性環狀軟骨,再從尾端導入氣管導管或者氣管套管。鹽酸右美托咪定具有催眠、抗焦慮、鎮痛等作用,同時還具有喚醒功能,而且鮮見呼吸抑制的發生,是一種極佳的易喚醒的理想鎮靜劑。
 
術前15min微泵預注射25~30μg的右美托咪定,術中微泵注射小劑量瑞芬太尼(200μg/h),有效抑制嗆咳、煩躁、體動等,無明顯呼吸抑制。該患者車禍、腦震蕩入院后6d,GCS評分10分(M5V3E2),能夠按指令配合麻醉醫生進行各項操作,存在肺部感染,可以選擇經聲門氣管插管條件下的纖維支氣管鏡下局部炎性清理,是否一定需要進行氣管切開值得商榷。如果進行氣管切開手術,需要更加充分的術前準備:霧化吸入抗菌消炎,軟化痰液、促進排痰,減少術中排痰影響手術操作;更要預防氣管切開過程中大量痰液嗆咳進入、堵塞氣管,患者有窒息的危險。
 
病例2:在病例1中獲得的一般經驗,沒有經過甄別,簡單的移植到病例2中,這是臨床工作中最容易發生的錯誤。無論是五官科醫生還是麻醉醫生都執著地認為優先建立經聲門氣管插管通道是進行氣管套管組件置換最安全最可靠的臨床路徑。復習該病歷,在二次氣管插管失敗后進行的氣管切開;氣管造口感染后出血水腫,頸前血腫已形成,經聲門氣管插管的困難是可以預計到的,在氣管切開套管通暢的情況下選擇經聲門氣管插管實屬多余;而且,該例患者氣切套管至聲門間氣管內存在血凝塊,直接插管存在將血塊推入氣管的風險。
 
在不影響氣管造口清創及止血手術情況下,可考慮通過氣切口置入氣管導管(換管前可留置引導芯),代替經聲門氣管插管。在麻醉工作中個性化的麻醉實施方案的制定顯得尤其重要。如果麻醉路徑選擇不當,即使有熟練的技術技能(如病例2經聲門插管技術),錯誤路徑中的操作本身對患者也會造成一定程度的傷害:加重咽喉水腫,延緩上呼吸道愈合;淺麻醉下氣管插管刺激引起嗆咳,除了刺激交感神經,氣切口有再次出血的危險。在氣道管理中保留和維護原有開放氣道是麻醉實施的重中之重。
 
3.總結
 
氣管切開的主要步驟:(1)氣管切開造口,患者可以通過開放的氣管破口進行氣體交換;(2)正確插入氣管套管組件,便于建立長期管理的呼吸通道。在基層醫療單位,由于缺乏系統培訓、缺乏臨床實踐經驗,在完成第一步驟后,往往受阻于第二步驟,反復操作形成假道,導致組織水腫、局部腫脹,創面出血、血凝塊以及口咽分泌物誤吸、堵塞氣管引起窒息,危及患者生命。
 
為了防止此類惡性事件發生,除了提高手術醫生的技術水平,精心制定麻醉實施方案顯得尤為重要。
 
3.1優先保留自主呼吸
 
優先保留患者自主呼吸,能夠避免緊急困難氣道處理的危險:保留自主呼吸,氣管切開后即使開口被血污遮蓋,仍然有氣泡冒出,清理血污后,局部高流量充氧,患者能夠獲得充分的氧合,為進一步處置做準備;手術醫生可以根據氣流判斷氣管切開造口位置與方向,引導正確置入氣管套管組件;氣管套管組件插入并拔出內芯后,有高速氣流噴射,否則需要進一步檢查和確認氣管套管組件插入位置是否正確。為了避免氣切假道的形成,在確認氣管切開后,優先選擇纖維支氣管鏡引導插入氣管導管,給創面處理留出足夠的時間,或者直接在纖維支氣管鏡引導下置入氣管套管。
 
3.2經聲門氣管插管下氣管切開方案
 
氣管插管全身麻醉下氣管切開手術,顯露氣管導管為氣管切開的明確標識;可以保證氣管切開第一步驟有條不紊地進行,避免局部麻醉對創面的影響,術野干凈、解剖層次暴露充分、肌層止血充分、氣管切開定位更精準。氣切口打開后后退氣管導管(但不退出聲門),能夠從氣管切開窗口看到氣管導管藍色氣囊滑動并在頭端停留,如果氣管套管組件置入失敗,將氣管導管向遠端推送,依然可以進行控制呼吸,保障患者生命安全。
 
邱寶軍等提出,在氣管導管內置入氣道交換導管,后退氣管導管時可以通過氣道交換導管觀察患者自主呼吸情況,必要時噴射通氣或者引導重新插入氣管導管;手術醫生撐開氣管壁同時見到氣道交換導管,置入金屬氣管套管。保證氣管切開與氣管導管拔出的無縫銜接。術前10~15min給予0.5μg/kg的右美托咪定,配合使用氣管內表面麻醉,口腔頜面部腫瘤患者實施清醒氣管插管、氣管切開或者經皮擴張氣管切開(PDT)能有效抑制傷害刺激誘發的不良反應,無明顯呼吸抑制、減少不良記憶,血流動力學更穩定。
 
3.3氣管套管置換方案
 
在原有氣切通道開放情況下,(1)術前做好下呼吸道清潔,霧化、濕化、軟化分泌物,充分吸引排痰;(2)纖維支氣管鏡引導置入氣管導管;或者直接拔出套管內芯置入氣管導管;(3)創面處理;(4)留置導引條,退出氣管導管;(5)氣管套管組件重置、固定。更換氣管套管時,需要準備各種型號的氣管導管。氣管套管成角大,接近90°,成人7號套管內只能置入ID5.0及以下無套囊的氣管導管,置入前,可以使用利多卡因凝膠充分潤滑氣管外壁。
 
3.4其他準備
 
術前對所有擬行氣管切開的患者進行常規氣道評估,準備好視頻喉鏡、可視內窺鏡、ETView可視氣管導管等器具。可視喉鏡聯合纖維支氣管鏡可以提高阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者氣管插管成功率。有些患者因為呼吸功能不全或者伴有肺部感染,濃痰堵塞氣管,呼氣末二氧化碳波形顯示不規則,胸廓起伏不明顯,結合雙側肺部聽診明確診斷,必要時使用纖維支氣管鏡對氣管內濃痰或炎性分泌物進行清理,改善肺通氣及氧合。
 
確保兩路負壓吸引裝置有效:一路給手術醫生清理手術創面和氣管內分泌物清理;一路由麻醉醫生使用,清理口咽、喉咽、氣管導管內及遠端分泌物或者血污,防止窒息。兩路負壓吸引裝置可以同時使用,互不干涉。喉罩通氣道,儲康寧等認為,肥胖、頸粗短伴有OSAHS患者做氣管切開,是喉罩全麻最好的適應證之一;小兒患者、頸部燒傷患者、嚴重顱腦損傷、腦血管意外等原因所致昏迷患者也可采用喉罩全麻下氣管切開。口腔咽喉及聲門以上疾病或解剖變異時,不宜選擇喉罩通氣全麻手術;聲門下腫瘤、狹窄以及聲門口腫瘤、增生、異物堵塞等情況也需要使用纖維支氣管鏡、可視內窺鏡、視頻喉鏡等技術檢查、排除。
 
總之,建立聲門上或者經聲門氣管通路固然可以保障氣管切開手術的順利進行;但是,一味地追求和依賴經聲門氣管插管可能會進入“無路可走”的危險境地。在氣管切開手術麻醉實施過程中,優先保留患者自主呼吸,充分的術前評估與準備,設計個性化麻醉方案,保護并充分利用已經建立的氣道開放路徑,避免緊急危險氣道和高危氣管切開術的發生。
 
原始出處:

費建平,張代玲.氣管切開手術麻醉中氣道管理2例臨床報道[J].麻醉安全與質控,2018,2(04):218-220.



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